住宅型有料老人ホーム「へいわ」利用契約書

生活規則（管理規程）

　　　事業者名　株式会社グレース　

住宅型有料老人ホーム「へいわ」　利用契約書

契約当事者の表示

　　　　利用者

       氏　名

     　性　別     男・女　　　　　生年月日　　明・大・昭　　　年　　　月　　　日

　利用代理人又は身元引受人

     氏　名

                                                   （利用者との関係：　　　　　）

事業者名　　　株式会社　グレース　　代表取締役　　後 藤 英 夫

事業所名　　　有料老人ホーム「へいわ」

利用開始月　　令和　　年　　月　　日

事業者は、本事業の社会的意義と責任を深く認識し、事業経営の安定とサービス水準の維持に努力すると共に、利用者に対してその権利を尊重し、礼節と尊厳を持って接するように努めます。　　　　

また、利用者、利用者代理人は、事業者や他の利用者との間に相互信頼と互助の精神によって良好な関係を形成するように努めなければなりません。

　すべての関係者は、利用者が長期にわたり安心かつ快適に暮らせる共同生活の場として機能するよう、それぞれの立場で相互協力することを誓います。

第１条　（契約の目的）

　事業者は、本契約の各条項に従って居室及び施設を提供し、利用者又は利用者代理人は事業者に対し、その使用料を支払います。

第２条 （契約期間と更新）

　　１　本契約の契約期間は２年間とします。

　　２   契約期間満了日の３０日前までに、利用者又は利用者代理人から書面による更新拒絶の申し出がない場合、本契約は自動更新され、以降も同様とします。

　　３　本契約が自動更新された場合、更新後の契約期間は、期間経過の翌日から契約の解除を申し出た月の末日を満了日とします。

第３条　（身元引受人）

　　１　事業者は利用者に対して身元引受人を定めることを求めることがあります。ただし、社会通念上、身元引受人を定めることができない相当の理由がある場合はその限りではありません。

　　　　なお、利用者代理人は身元引受人を兼ねることができます。

　　２　身元引受人は、本契約に基づく利用者および利用者代理人の事業者に対する債務について連帯債務者となると共に、事業者が必要と認め要請したときはこれに応じて事業者と協議し、身上監護に関する決定、利用者の身柄の引き取り、残置財産の引き取り等を行うことに責任を負います。

第４条　（利用基準）

　　　利用者が次の各号に適合する場合、当事業所の利用ができます。

　　　　①少人数による共同生活を営むことに支障がないこと

　　　　②自傷や他害行為の恐れがないこと

　　　　　飲酒などにより酩酊状態となり、事業所の指示に従わなかったり、他の利用者に暴言等や危害を加えないこと

　　　　③著しく他人のプライバシーに干渉し、根拠のない誹謗中傷をする恐れのない　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　と

④本契約に定めることを承認し、事業者の運営方針に賛同できること

⑤当施設に入居される方は国籍、年齢などは問いませんが日常生活において自立できる方を対象として入居していただきます。

しかし、当施設外から家族などの支援や介護サービス等の提供により、自立した生活が可能と判断される場合には、継続的に入居可能です。

　加齢、疾病などにより当事業所内での生活が困難であると認められる場合には当事業所と利用者及び代理人の方との話し合いにより、今後の契約など協議変更する場合があります。

第５条（サービスの内容及びその提供）

　　１　事業者は、希望する利用者に対して、配食サービスを提供します。

　　２　事業者は、利用者の行動を制限しません。ただし、利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合や、社会通念上、他の入居者に対し著しい不利益が及ぶと認められる場合はこの限りではありません。

しかし、その場合は理由を利用者本人に説明し、理由及び一連の経過を利用者代理人に報告します。

第６条（利用料の支払い）

　　１　利用者及び利用者代理人は事業者に対し、別紙のとおりの利用料等を支払います。

　　２　事業者は、利用者又は利用者代理人に対し、毎月１０日までに、当月の利用料等の請求書を送付します。

　　３　利用者又は利用者代理人は事業者に対し、前項の利用料等の支払いを当月２０日までに、事業者の指定する方法により支払います。

　　　　（当事業所と取引のある金融機関に口座を設けていただき自動引き落としさせていただきますが、現金払いを希望される方や振り込みを希望される方はこの限りではありません）

　　４　事業者は、利用者又は利用者代理人から利用料等の支払いを受けたときは、必要に応じて利用者又は利用者代理人に対し、領収証又はこれに代わるものを発行します。

　　５　食事は、あらかじめ入院、外泊などにより欠食される場合は５日前までに連絡していただきます。

それ以降の欠食は食材の発注の都合上、食事代金を請求させていただきます。

６　利用料金につきましては、電気、ガス、灯油、水道などの値上がりにより改正させていただく場合があります。

７　入居者が第１１条及び第１２条等により、退去する場合は居室クリーニング代金及び居室修繕費用を見積もりのうえ請求させていただきます。

第７条（利用者及び利用者代理人の権利）

　　　　利用者及び利用者代理人は、当事業所における生活において以下の権利を有します。

これらの権利を行使することによって、利用者はいかなる不利益を受けることはありません。

　　１　独自の生活歴を有する個人として尊重され、プライバシーを保ち、尊厳を維持すること。

　　２　生活やサービスにおいて、十分な情報が提供され、個人の自由や好み、及び主体的な決定が尊重されること

　　３　安心感と自信を持てるよう配慮され、安全と衛生が保たれた環境で生活できること。

　　４　家族や大切な人との通信や交流の自由が保たれ、個人情報が守られること。

５　地域社会の一員として生活し、選挙その他一般市民としての行為を行えること。

   ６　暴力や虐待および身体的拘束を受けないこと。

　　７　生活やサービスにおいて、いかなる差別も受けないこと。

第８条（利用者及び利用者代理人の義務）

　　　利用者及び利用者代理人は、高齢者下宿のサービスに関し以下の義務を負います。

   １　他の利用者やその他の訪問者及び事業者の職員の権利を不当に侵害しないこと。

２　特段の事情がない限り、事業者の取り決めやルール及び事業者またはその指示に従うこと。

   ３　事業者に異議がある場合には速やかに事業者に知らせること。

第９条（造作・模様替え等の制限）

１　利用者及び利用者代理人は、居室に造作・模様替えをするときは、利用者又は利用者代理人は事業者に対して予め書面によりその内容を届け出て、事業者の承認を得なければなりません。

　　　　また、その造作・模様替えに要した費用及び契約終了時の原状回復費用は利用者及び利用者代理人の負担とします。

　２　利用者及び利用者代理人は、事業者の承諾なく居室の錠を取り替えたり、付け加えたりすることはできません。

　３　利用者及び利用者代理人は、居室以外の下宿内の造作・模様替え等をしてはなりません。

第10条（契約の終了）

     次の各号の一に該当する場合は、この契約は終了します。

　１　医師及び関係機関の判断において、利用者が自立した生活が困難な介護状態の認定をされた場合（訪問介護を利用するなどにより、自立した生活ができる場合は除く）

　 ２　利用者が死亡した場合

　　　　利用者が死亡した場合の居室内動産（荷物等）は身元引受人が死亡後１０日以内に処理していただきます。

　　　　上記期間中、処理していただけない場合は身元引受人に対し文書で連絡し、さらに連絡がなく１０日間経過した場合は事業所で処分させていただきます。

　　３　利用者又は利用者代理人が第11条に基づき本契約の解除を通告し、予告期間が満了した日。

　 ４　事業者が第12条に基づき本契約の解除を通告し、予告期間を満了した日。

　 ５　利用者が病気の治療等その他のため１ヶ月以上の長期に渡り居室を離れることが決まり、かつその移転先の受け入れが可能となったとき。

　     ただし、利用者が１ヶ月以上の長期に渡り居室を離れる場合でも、利用者又は利用者代理人と事業者の協議の上、居室確保等に合意したときは本契約を継続することができます。

　 ６　利用者が他の医療及び介護療養施設等への入所が決まり、その施設の側で受け入れが可能となったとき。

　７　いずれかの理由で契約が終了し、利用者が居室を引き払う場合に、その居室内に破損や事業者が許可しない改造が認められた場合は、居室を原状に戻す為に要する費用を見積もりの上、精算していただきます。

第11条（利用者の契約解除）

   利用者及び利用者代理人は事業者に対し、いつでも３０日の予告期間をおいてこの契約を解除することができます。

第12条（事業者の契約解除）

　　事業者は利用者及び利用者代理人に対し、次の各号に該当する場合においては、適切な予告期間をおいて、この契約を解除することができます。

　　但し、事業者は、解除通告をするに　当たっては、次の第２号を除き利用者及び利用者代理人に十分な弁明の機会を設けるものとします。

       ①正当な理由なく利用料その他自己の支払うべき費用を２ヶ月分滞納したとき。

       ②伝染性疾患により他の利用者の生活又は健康に重大な影響を及ぼすおそれがあると医師が認め、かつ利用者の退去の必要があるとき。

       ③利用者の行動が他の利用者の生活又は健康に重大な影響を及ぼすおそれがあり、かつ利用者に対する通常の方法ではこれを防止することができないと事業者が判断したとき。

       ④利用者又は利用者代理人が故意に法令その他本契約の条項に重大な違反をし、改善の見込みがないとき。

第13条（退去時の援助及び費用負担）

   　契約の解除あるいは終了により利用者が下宿を退去するときは、利用者及び利用者代理人に対して、円滑な退去のために当施設として相談や必要な助言を行います。

なお、利用者の退去までに利用者の生活に要した費用等の実費は、利用者及び利用者代理人の負担とします。

第14条（損害賠償）

　　１　事業者は、発生し利用者の生命・身体・財産に損害が発生した場合で、事業所側の責任であると認められた場合は、不可抗力による場合を除き、速やかに利用者に対して損害を賠償します。但し、利用者に重過失がある場合は、事業者は賠償責任を免除され、又は賠償額を減額されることがあります。

   ２　事業者は、万が一の事故発生に備えて損害賠償責任保険に加入しています。

   ３　利用者の故意又は重過失により、居室又は備品につき通常の保守・管理の程度を越える補修が必要となった場合には、その費用は利用者又は利用者代理人が負担します。

第15条（秘密保持）

   １　事業者は、サービスを提供するうえで知り得た利用者及びその家族、利用者代理人などに関する秘密、個人情報については、利用者又は第三者の生命、身体などに危険がある場合等正当な理由がある場合を除いて、契約中及び契約終了後、第三者に漏らすことはありません。

     ２　あらかじめ文書により利用者又は利用者代理人の同意を得た場合は、前項の規定にかかわらず、一定の条件の下で情報を提供することができます。

第16条（火気の取り扱い及び火災保険等の加入）

　　１　利用者は共同生活という事業所の性格から、原則として室内での火気使用を禁止いたします。

　　２　利用者の方で喫煙される場合は、当事業所であらかじめ定められた場所と時間内で喫煙していただきます。

　　３　利用者の方が使用する電気器具や配線の状況により火災が発生し、また操作不適切により漏水させる恐れがあると認められた場合、火災保険等に加入していただくことがあります。

第17条（外出及び門限について）

当事業所では、外部からの侵入者を防止するなど、保安上の理由から事業所が定めた時間（午後７時３０分から翌日の午前７時００分までの間）、玄関に施錠いたします。

事業所が定めた時間までは宿直員を配置いたしますので、外泊される場合は宿直員にその旨伝えていただきます。（災害などの場合に現在宅者を把握する為です）

第18条（合意管轄）

   本契約に起因する紛争に関して訴訟の必要が生じたときは、旭川地方裁判所を持って第一審管轄裁判所とすることを、利用者及び利用代理人、事業者はあらかじめ合意します。

第19条（契約に定めのない事項）

１　この契約に定めない事項及び疑義がある場合は、法令の定めるところにより、利用者及び利用者代理人、事業者が協議の上、誠意を持って処理するものとします。

　　２　その他入居生活の規則に関しては、高齢者向け下宿へいわ生活規則に従っていただきます。

　　　　　　　　　　有料老人ホーム「へいわ」　利用料金

項　　目　　　　　　　　　　　単　価

１　家　　賃　　　　　　　　　２８．０００円（１ヶ月）

２　食材料費　　　　　　　　　　１．２００円（１日）

　※　１食でも食事された場合は、１日分として計算させて頂きます。

　　 １食分の欠食による料金精算はしておりません。また、欠食の連絡は

　　　１週間以上前にお願いします。

　　　　　　　　　　　　　　　　３６．０００円（３０日の場合）

３　光熱水道費　　　　　　　　２５．０００円（１ヶ月）

４　通信、生活消耗品費　　　　　３．０００円（１ヶ月）

５　冷・暖房費　　　　　　　　　４．０００円（１ヶ月）

６　損害保険料　　　　　　　　　　　３００円（１ヶ月）

合　　計　　　　　　　　　　　　９６．３００円（３０日の場合の１ヶ月分）

個室で使用する電気代金について

　個人で持ち込む場合及び共用部分の電気機器（主に長時間継続して電気を使用するもの）については、消費電力の大きなものについて別個に料金を徴収させていただきます。

１　エアコン　　　　　　　　　　　２．０００円（１ヶ月）

２　冷蔵庫（共用部分の使用も含む）１．０００円（１ヶ月）

３　電気ポット　　　　　　　　　　１．０００円（１ヶ月）

４　入浴料金　　　　　　　　　　　１．０００円（１ヶ月）

　電気カーペットの類は消費電力が大きく、火災の危険もあり、使用を禁止します。

この費用の他に病院受診代、交通費、外出行事費用、理美容代金など実際に使用された実費については各自個人負担となります。

有料老人ホーム「へいわ」生活規則（管理規程）

この生活規則は、高齢者向け下宿へいわで、共同生活をしていただく上で入居者や訪問する皆さんが快適で楽しい日々を送っていただく為に取り決めたルールです。

入居者及び当施設に来所する皆さんが、この規則を遵守していただきますようお願いいたします。

１　施設出入り口開場時間及び来所者の施設利用時間

　　入居者が出入りする玄関ドアは、

午後　６時００分から　午前７時３０分までの間

施設管理上及び防犯上の理由により玄関出入り口ドアを施錠させていただきます。

　　当施設利用者に対する来客者は、

午前１０時００分から　午後６時００分までの間

とさせていただきます。

　　なお、食事時間帯である、

　　　　午前１１時３０分から　午後１時００分までの間

　　　　午後　６時００分以降

　は、入居者の食事時間であり、居室が無人状態となる為、防犯上の理由から来客者の立ち入りを禁止いたします。尚、面会理由によっては立ち入りを許可致しますのでご相談下さい。

２　居室に対する立ち入り制限

　　入居者の御家族、親戚の方以外の居室立ち入りは禁止いたします。

　　悪質な訪問販売業者やセールスから入居者を守り、盗難事件を未然防止する為の処置であり、何とぞご理解下さい。

　　なお、御家族、親戚の方以外との面会は食堂にてお願いいたします。

３　施設内及び居室内での喫煙及び火気の使用

　　居室での喫煙は火災防止の為に禁止いたします。

　　なお、喫煙される方はグループホームあいの連絡通路及び屋外に喫煙所を設けていますのでそちらをご利用下さい。

　　また、居室内での火気の使用については入居される方の良識の範囲内で使用していただいてかまいませんが、火災防止上火気を使用する器具類については管理者に届け出ていただきます。

　　また、施設内及び居室内で火気を使用する一切の責任は入居されている方の責任といたします。

４　施設内における酒類の持ち込み及び飲酒について

　　食堂などの共有部分に対する酒類の持ち込み及び飲酒を禁止いたします。

　　飲酒については、各自の居室でお願いいたします。

５　食事時間及び料金

　　食事時間については、

　　　朝食　午前７時３０分から午前８時３０分

　　　昼食　午後０時００分から午後２時００分

　　　夕食　午後５時１５分から午後６時００分

　となります。

　　食事は配食サービスとなっており食材の仕入れの都合上、５日前までに食堂に備え付けの用紙に欠食する方の氏名などを記載して下さい。

　　それ以外は食材の発注や調理の都合上キャンセルできませんのでご了承下さい。

　　また、来客の予定があり、施設内でご一緒に食事を希望される場合は、同じく５日前までに、氏名、人数などを記載した用紙を食堂に提出して下さい。

　　欠食及び追加注文された食事代金は利用料金と一緒に請求させていただきます。

６　入浴時間及び入浴回数、方法について

　　入浴時間は

午後４時００分から午後８時００分までとします。

いつでもご利用いただけます。

　　入浴の順番は特にありませんので、管理者と利用者皆様が話し合い順番や方法を決定した上で入浴するようにして下さい。

７　居室及び私物の管理について

　　居室内は原則として入居者の皆様の自主管理となりますので、居室内で現金、貴重品や私物の紛失、盗難破損などに関して施設側は責任を負いません。

他の利用者様からの苦情や、管理者側で他の利用者様に迷惑を及ぶと判断した場合には、こちらでしかるべき処置を執らせていただくことがあります。

８　ペット等の飼育禁止

　　犬・猫・ハ虫類等を個室で飼育することは原則禁止いたします。

　　但し、他の入居者の方に迷惑が及ぶ恐れのない生き物（金魚や小鳥等）は差し支えありません。

　　但し、管理者側で衛生上及びその他の理由で、他の入居者の方に迷惑が及ぶ恐れがあると認められた場合は飼育を禁止させていただきます。

９　車両を所有している利用者様について

　　車両を当施設前に駐車する場合は、

駐車代金　　　　　３．０００円（１ヶ月）

を請求させていただきます。

　また、駐車場の広さには限りがあり、当施設前での駐車場所が確保できない場合もありますが、その場合当施設には駐車できませんので、他の駐車場所を利用者様にて確保、契約していただきます。

　また、当施設駐車場にて発生した事故、盗難、自然災害などによる損害は当施設では負いかねますので、あらかじめご了承下さい。

１０．公共ホールの使用方法について

　　他入居者がゆっくり休むことが出来るよう午後１０時迄にはホールを消灯とさせて頂きます。また、テレビ等の音響機器についても午後１０時には使用禁止と

させて頂きますので、以降は自室の設備でお楽しみ下さい。

また私物のビデオ・ＤＶＤ・ＣＤは自室でのみお楽しみ下さい。自室での場合でも

他の入居者からの苦情や、管理者側で他の入居者に迷惑が及ぶと判断した場合には、音量などを調整させて頂きます。

　　　利用代理人及び身元引受人承諾書

施設名　有料老人ホーム「へいわ」

入居者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　(年齢　　　　)

利用代理人又は身元引受人

　　　　　　　　　　　　　　　　続柄

　　　　　　　　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

私は、高齢者向け下宿へいわに入居する上記の者について、利用契約書に合意した上で利用代理人（本人に代って意思表示をし、第三者からの意思表示を受ける権限を持っている者の意）又は身元引受人（一身上の保証をする者の意）になる事を承諾いたします。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　印

契約者署名押印欄

令和　　年　　月　　日

　　　　　　　　利用者　　　（住所）

　　　　　　　　　　　　　　（氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　利用者代理人（住所）

　　　　　　　　　　　　　　（氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　身元引受人　（住所）

　　　　　　　　　　　　　　（氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　事業者　　　　旭川市川端町４条７丁目４番２３号

　　　　　　　　　　　　　　　　株式会社　グレース

　　　　　　　　　　　　　　　代表取締役　後　藤　英　夫 　　     印

有料老人ホーム「へいわ」入居時必要書類および費用

１　利用契約書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　２通

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（利用者様及び施設の控えになります）

２　利用申込書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　１通

３　利用代理人および身元引受人承諾書　　　　　　　　　　１通

４　同上の住民票　　　　　　　　　　　　　　　　　　　各１通（３ヶ月以内のもの）

５　利用者（契約者）本人の住民票

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　１通（３ヶ月以内のもの）