第三者への情報提供同意書

　私は、グループホームあいの担当者がサービスを提供する上で知り得た私及び私の家族・代理人に関する個人情報について、下記に記載するところにより必要最小限の範囲で提供する事に同意します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

１　使用する目的

• 利用者のための介護計画に沿って、円滑にサービスを提供するために実施されるサービス担当者会議、
• 介護支援専門員と事業者との連絡調整などにおいて必要な場合。
• 利用者が他施設などに入所を希望する際、施設などの介護支援専門員と連絡調整をする場合。
• 旭川市など行政機関より、情報提供の要請を受けた場合。
• 利用者が、外出・徘徊により所在不明となり個人の生命身体財産を保護するため必要と認められた際、

関係機関に協力を要請するときに当施設の所有する顔写真、氏名、年齢などの個人情報を提供する場合。

• 当事業所において利用者の入居状況や近況を撮影した写真や氏名年齢を通信紙などに掲載し、利用者家族などに配布する場合。（あいだより・各種パソコン上の情報発信など）

２　留意事項

• 個人情報の提供は、利用者家族に配布する通信紙などを除き、必要最低限とし、提供にあっては関係者以外のものに漏れる事のないよう細心の注意を払います。
• 個人情報を使用した会議、相手方、内容の経過を記録しておきます。

令和　　年　　月　　日

株式会社　グレース　　グループホームあい

　　　　　　代表取締役　後　藤　　英　夫

　利　用　者　住所

　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　利用者家族　住所

　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印