診 断 書

氏名

 

男・女

生年月日

明・大・昭  年  月  日

住所

 

病名

   
   
   
   

【治療状況】

血圧値

 

感染症

無・有  (感染症名                )

褥そう(床ずれ)

 無・有  (程度                  )

入浴

 可 ・ 不可

日常動作の訓練

 可 ・ 不可

障害高齢者の

日常生活自立度

 

認知症高齢者の

日常生活自立度

 

上記のとおり診断いたします。

平成   年   月   日

医療機関の所在地

医療機関の名称

医  師

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