氏名

男・女

生年月日

明・大・昭　　年　　月　　日

住所

病名

【治療状況】

血圧値

感染症

無・有　　（感染症名　　　　　　　　　　　　　　　　）

褥そう（床ずれ）

　無・有　　（程度　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

入浴

　可　・　不可

日常動作の訓練

　可　・　不可

障害高齢者の

日常生活自立度

認知症高齢者の

日常生活自立度

上記のとおり診断いたします。

平成　　　年　　　月　　　日

医療機関の所在地

医療機関の名称

医　　師