重　要　事　項　説　明　書

１．　事業主体概要

２　ホーム概要

３　　職員体制（２ユニットの主たる職員）

【１ユニット】

【２ユニット】

４　勤務体制【２ユニットの勤務体制】

【１ユニット】

【2ユニット】

５　　利用状況（令和　　年　　　月　　　日現在）

【２ユニット合計】

６　　ホーム利用に当たっての留意事項

・   面会時間は午前１０時００分から午後８時００分までです。

上記時間以外に必要な場合は、ご相談下さい。

・   門限は午後９時００分までです。

上記時間以外になる場合は、ご相談下さい。

・   外出、外泊はご家族と相談して決定します。

なお、単独での外出は、その時の体調や天候などにより制限させて頂くことがありますので御了承下さい。

　　・持ち込みは最低の生活必要品はご用意願います。

　　（ライター・刃物等は火災や危険防止のため施設側で管理させていただきます。

　　　また、衣類寝具にはっきりと記名していただきます。）

・火災防止のため、仏壇などには原則として火気の仕様を禁止しておりますので、ろうそく等は使用できませんが、電気により点灯するものは許可しています。

　　・ベッド・カーテン等（防炎仕様のもの）は各自がご用意願います。

　　・その他利用契約に基づく

７　入居中、医療行為が必要と認められた場合の当施設の方針

　　当施設の入居は、基本的には最後の時まで過ごしていただくことです。

　　しかし、疾病や健康上の理由で医療的な処置が必要になる場合があることも事実です。

　　もし、医療行為が必要になった場合でも家族の方が望まれ、かつ条件が満たされるなら、当施設で生活していただくことは可能です。

　　当施設は介護職員で入居者の皆様の介護に当たっておりますので、医師や看護師が在籍しておりません。

　　よって入居者の皆様に対して、法律上医療行為ができないのが実情です。

　　医療行為は基本的に医師や看護師の他に入居者の皆様の家族でも認められておりますので、ご家族のご協力をいただいたり、看護師を派遣していただく方法、

又は両方を合わせて行っていた　だく方法があると考えています。

　　具体的に考えられる医療行為として、

・糖尿病などで使用するインスリン注射

・胃ろう(流動食を含む食物などを呑み込めなくなった場合に胃から直接栄養物を注入する行為)

・導尿（尿道に管を入れ排尿する行為）

・吸引（のどに痰が絡んだとき吸引器で吸引する行為）

・褥瘡などの創処置(床ずれなど)

・在宅酸素

・ストマ(人工肛門など)

　等が挙げられます。

上記に関する処置は医師や看護師など有資格者しか認められておらず、当事業所では対応しかねますが、入居者のご家族の方が処置する分については

法律上問題がないとされ、処置が認められておりますので、ご家族の方の対応や医療機関の依頼により引き続き入居可能となります。

　当施設と医療機関、ご家族が話し合い納得した上で入居者の方に最善の方法を検討したいと考えています。

８　サービス及び利用料等

   【基本料金】

　　　　　　１日あたりの自己負担分（生活保護世帯の自己負担はありません）

           　　要支援２　　　　　　７４５円

　　　　　　　　要介護１　　　　   ７４９円

　　　　　　　　要介護２　　　　　　７８４円

　　　　　　　　要介護３　　　　　　８０８円

　　　　   　　要介護４　　　　　　８２４円

           　　 要介護５　　　　　　８４０円

　　　◎初期加算　　　　　　　　 １日/３０円

　　　　　入居後３０日間に限り加算されます。

　　　◎若年性認知症受入加算　　　１日/１２０円

　　　　　若年性（満６５歳の誕生日の前々日までの方が該当）認知症の方やその家族に対する支援を促進する観点から、

        本人やその家族の希望を踏まえた介護サービスを提供します。

　　　◎医療連携体制加算　　　　　　１日/３９円

　　　　　なじみの関係の中で安心して暮らしておける認知症の方が、希望すれば重度化しても終

末期であっても、グループホームでの生活ができるだけ継続できるようにするため医療機

関と連携し、週１回程度、看護師が定期訪問しバイタルチェックや日常的な健康管理や相

談ができるための制度を導入していますので全員の方が対象です。

　　　◎サービス提供体制強化加算　　１日/６円

同一の事業所において長期３年以上勤務している職員が全体の３０％以上在籍している

場合に適用されます。

介護の業界は低賃金などの理由から職員が長期的に安定して稼動している事業所は少ない

のが現状ですが、そのように職員が安定して長期に渡り稼動することにより質の高い介護

サービスを提供する事業所に介護保険料の加算処置が認められ、さらなるサービス体制の

充実や強化を図ることを目的としています。

職員の退職などにより上記体制を維持することが困難になった時は、加算が適用されませ

んので、直ちにサービス提供体制強化加算分の利用料を値下げいたします。

　　　◎認知症ケア専門加算　　　　　１日/３円

　　　　　一定の基準を満たした認知症に対する専門知識を有する職員を配置し、認知症高齢者の

日常生活自立度がⅢ以上の入居者が５０％以上の場合に適用されます。

　　　◎看取り介護加算　　　　　

死亡日以前４～３０日　　　１日/１４４円

　　　　　　　　　　　　　　　死亡日前日及び前々日　　　１日/６８０円

　　　　　　　　　　　　　　　死亡日　　　　　　　　　　１日/１、２８０円

　　　　　医師が医学的知見に基づき回復の見込みがないと診断された場合、訪問介護事業所等の

連携により看取りを行った場合に加算されます。

　　　介護職員処遇改善加算取得状況

　　　◎介護職員処遇改善加算　Ⅰ

　　　　　　　介護保険料の１割負担に１１．１％を乗じた金額

　　　◎特定処遇改善加算　Ⅱ

　　　　　　　介護保険料の１割負担に２．３％を乗じた金額

        ◎介護職員ベースアップ加算

　　　　　　　介護保険料の１割負担に２．３％を乗じた金額

９　協力医療機関

１０　苦情相談機関

令和　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　（事業者）　　　　株式会社　　グレース

　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表取締役　後藤英夫

                                     住　所     旭川市川端町４条８丁目２番１８号

　　　　　　　　　　　　　　　　　　説明者名     　　　　　　　　　           印

   私は、本書面に基づいて重要事項の説明を受けたことを確認します。

　　　　　　　　　　　（利用者）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　　　　　     　　 氏名                                     印

　　　　　　　　　　（利用者代理人）

                             　　住所

                               　　 氏名                                     印

　　　　　　　　　（身元引受人）

                               　　 住所

                               　　 氏名                                    印

　　　　　　　　　　　　グループホーム「あい」の倫理綱領

　私たちグループホーム「あい」で働くすべてのものは、認知症によって自立した生活が困難になった方々の安心と尊厳のある生活を守るために力を尽くすことに、

使命感と誇りを感じています。

グループホーム「あい」の利用者は自分で自分を守ることが難しくなっておられます。また、介護サービスは、利用者のプライバシーを守るため、人目に触れない形で提供される

という特性を持っています。それだけに、グループホーム「あい」で働く私たちは常に公正でなければならないと自覚しています。

　私たちは利用者の利益を守ることを第一に考え、自らの行動の規範として以下の倫理綱領を守ることを誓います。このことは、利用者の安心と尊厳のある生活を守ると共に、

グループホーム「あい」に対する社会の信頼感を高め、ひいてはグループホーム事業の存続と発展に資するものと信じます。

　認知症になっても住み慣れた町でふつうの生活を続けることができるグループホームが、多くの地域で生まれ、明るい長寿社会づくりに役立つようにしたいという私たちの夢が

実現することを心から願っています。

１　私たちは、利用者を個人として尊重し、プライバシーを守り、安心と尊厳のある生活を実現するように努めます。

２　私たちは、利用者が主体的な決定を行えるよう支援し、その決定を尊重します。

３　私たちは、利用者が安らぎと自信を感じることができ、かつ安全と衛生が保たれた環境で生活ができるよう援助します。

４　私たちは、利用者がその能力を最大限に発揮できるように努め、適切な介護を継続的に行うと共に、適切な医療が受けられるよう援助します。

５　私たちは、利用者が家族や大切な人との通信や交流がはかれるよう支援し、個人の情報を厳重に守ります。

６　私たちは、グループホームを地域に開かれたものにするとともに、利用者が地域社会の一員として生活することを支えます。

７　私たちは、暴力や虐待および身体的精神的拘束を行いません。

８　私たちは、いかなる理由においても差別は行いません。

９　私たちは、苦情を前向きにとらえ、職員チームが一体となってよりよいサービスにつながるよう努力します。

10 私たちは、この事業の社会的責任を認識し、介護サービスに携わる者としての研鑽に努めるとともに、健全な運営によってサービスの継続性を

確保するよう努力します。

　　　　　　　　　　　　認知症高齢者施設グループホームあい

　　　　　　　　　　　グループホーム「あい」利用者の権利

グループホームは、認知症によって自立した生活が困難になった方々に対して、安心と尊厳のある生活を営むことを支援するためのものです。

それは、家庭的ななじみのある環境、少人数の親しみのある人間関係、あるがままを受け入れる温かい雰囲気、それまで慣れ親しんできた生活の継続と

残された能力をできる限り活かした生活の組み立てによってもたらされます。

グループホームの利用者には、認知症についての正しい理解及び介護サービスについての専門的な知識と技術を持つ職員チームによって、

一人ひとりの状況と希望に会わせた適切な介護サービスを受ける権利があります。

グループホーム「あい」は、利用者が当然持つものとして、下記の10の権利とサービス提供者が守るべき10の倫理綱領を表明します。

本施設を携わるすべての者は、これらを尊重し守ることを誓います。

　また、利用者とその家族が権利を行使することによって、いかなる不利益を受けることがないことも併せて宣言します。

利用者とか続投は以下の権利を事業者に対して主張することができます。

１　独自の生活歴を有する個人として尊重され、プライバシーを保ち、尊厳を維持する権利

２　生活や介護サービスにおいて、十分な情報が提供され、個人の自由や好み、および主体的な決定が尊重される権利

３　安心感と自信を持てるよう配慮され、安全と衛生が保たれた環境で生活する権利

４　自らの能力を最大限に発揮できるよう支援され、必要に応じて適切な介護を継続的に受ける権利

５　必要に応じて適切な医療を受けることについて援助を受ける権利

６　家族や大切な人との通信や交流が保たれ、個人情報が守られる権利

７　地域社会の一員として生活し、選挙その他一般市民としての行為を行う権利

８　暴力や虐待および身体的精神的拘束を受けない権利

９　生活や介護サービスにおいて、いかなる差別も受けない権利

10　生活や介護サービスについて職員に苦情を伝え、解決されない場合は、専門家または第三者機関の支援を受ける権利

　　　　　　　　　　　　　認知症高齢者施設グループホームあい

　　　　　　　　　　　　　　　　面会予定者記入用紙

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

利用者氏名

記入者氏名

施設管理上、外部からの面会者については各出入り口に「施設訪問者記入表」をおいて、利用者様に面会に訪れた方の住居氏名等を記載していただいておりますが、

未記入あるいは記載漏れが多いことから、面会予定者を把握する為に何とぞご協力下さい。

　また、上記の表に記載された方であってもご面会される場合は「施設訪問者記入表」に記載していただきます。

　　　　　　　　　　グループホーム「あい」入居時必要書類および費用

１　利用契約書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　２通　

（１部は家族の控えです）

２　重要事項説明書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　２通　　　　　　　　（１部は家族の控えです）

３　利用代理人又は身元引受人指定書　               　　　　　　１通

４　利用者（契約者）本人、利用代理人

　および身元引受人印鑑証明　　　　　　　　　　　　　　　　　　各１通

       （３ヶ月以内のもの）

５　面会予定者記入用紙　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　１通

６　第三者への情報提供同意書　　　　　　　　　　　　　　　　　　１通

７　診断書（認知症と診断されているもの）　　　　　　　　　　　　１通

８　重度化対応・終末期ケア対応方針　　　　　　　　　　　　　　　１通

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　以上