重 要 事 項 説 明 書
１． 事業主体概要
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事業主体名
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株式会社 グレース
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法人の種類
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株式会社
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代表者名
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代表取締役 後 藤 英 夫
Ｔｅｌ ０１６６－５１－９７６５
ＦＡＸ ０１６６－５５－９７６５
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資本金（出捐金）
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３００万円
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法人の理念
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グループホームで働くすべてのものは、認知症によって自立した生活が困難になった方々の安心と尊厳のある生活を守るために力を尽くすことに使命感と誇りを感じ、利用者のプライバシーを守り、常に公平に接し、利用者の利益を守ることを第一に考えグループホームに対する社会の信頼性を高め、ひいてはグループホーム事業の存続と発展に資するものと信じ、認知症になっても住み慣れた町で普通の生活を続けることができる、明るい長寿社会づくりに役立つような環境等の施設を実現することを理念とする。
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他の介護保険関連の事業
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通所介護・訪問介護
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他の介護保険以外の事業
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有料老人ホーム
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２ ホーム概要
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ホーム名
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グループホームあい
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ホームの目的
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株式会社グレースが開設するグループホーム「あい」が行う認知症対応型共同生活介護事業の適切な運営を確保するため、人員及び管理運営に関する事項を定め、事業所の認知症対応型共同生活介護従業者が、要介護者に対し、適切な認知症対応型共同生活介護事業を提供することを目的としている。
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ホームの運営方針
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指定認知症対応型共同生活介護は、利用者の要介護状態の軽減若しくは、悪化防止の予防に資するよう、日常生活に必要な援助を妥当適切に行う。
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ホームの責任者
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管理者 １ユニット 池本 竹美
２ユニット菅野 均
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開設年月日
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１ユニット 平成１４年 １０月 １日
２ユニット 平成１８年 ３月２８日
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保険事業指定番号
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№０１９２９０２０６２
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所在地、電話・FAX番号
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北海道旭川市川端町４条８丁目２番１８号
（電話）０１６６－５５－６５０１ （FAX）５５－６５２１
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交通の便
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旭川電気軌道・バス停（北門町 ９丁目） 下車徒歩５分
旭川電気軌道・バス停（川端３・８丁目） 下車徒歩３分
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敷地概要（権利関係）
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北海道旭川市川端町４条７丁目４番２３号
株式会社グレース
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建物概要
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構造：鉄骨造２階建 木造 地上１階建
延床面積：５９０．４１㎡
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居室の概要
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１ユニット
Ａタイプ：洋室１ 14.27㎡（物入別1.43㎡）１室（１人室）
Ｂタイプ：洋室２ 13.64㎡（物入別1.43㎡）１室（１人室）
Ｃタイプ：洋室３,６, 10.23㎡（物入別1.72㎡）３室（１人室）
Ｄタイプ：洋室４,５,７,９
10.08㎡（物入別1.72㎡）４室（１人室）
２ユニット
Ａタイプ：洋室１ 9.92 ㎡（物入別1.05 ㎡）１室（１人屋）
Ｂタイプ：洋室２ 10.14㎡（物入別1.05 ㎡） １室（１人屋）
Ｃタイプ：洋室３ 10.96㎡（物入別1.05 ㎡） １室（１人室）
Ｄタイプ：洋室４～６
11.18㎡（物入別1.72 ㎡） ３室（１人室）
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共用施設の概要
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１ユニット
●居間兼食堂（多目的ホール）51.50㎡ ●台所 10.23㎡
●浴室 4.46㎡（ユニットバスバリアフリータイプ２.0人用）
＊脱衣所・洗濯室3.38㎡ ＊便所A（身障者用）6.77㎡１階
＊便所B4.83㎡ ２階（シャワールーム共）エレベーター
●生活相談室兼事務スタッフルーム 10.23㎡（オフィス）
２ユニット
●居間兼食堂（多目的ホール45.98㎡ ●台所 4.97㎡
●浴室 4.97㎡（ユニットバスバリアフリータイプ2.0人用）
＊脱衣所・洗濯室 2.85㎡ ＊便所A（身障者用）3.68㎡
●生活相談室兼事務スタッフルーム 4.14㎡（オフィス）
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緊急対応方法
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利用者が日常及び夜間等において緊急的に急病が発生した場合は提携医療機関に連絡、手配し対応する。
各室インターホーン設備による緊急時対応
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防犯防災設備
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自動火災通報装置により消防署に自動通報設備完備
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避難設備等の概要
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自動火災通報装置により消防署に自動通報設備完備
煙感知器による火報設備、スプリンクラー式消火設備
消火器
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損害賠償責任保険加入
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東京海上火災保険
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３ 職員体制（２ユニットの主たる職員）
【１ユニット】
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職員の職種
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員数
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常勤
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非常勤
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研修会受講等
内容
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専従
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兼務
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専従
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兼務
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管理者
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１人
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１
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介護福祉士
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認知症介護実務者研修【基礎課程）
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計画作成担当者
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１人
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１
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介護福祉士
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認知症介護実務者研修【基礎課程）
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介護従業者
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１０人
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２
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８
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２級ヘルパー
介護福祉士
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【２ユニット】
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職員の職種
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員数
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常勤
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非常勤
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研修会受講等内容
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専従
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兼務
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専従
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兼務
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管理者
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１人
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１
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介護福祉士
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認知症介護実務者研修【基礎課程】
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計画作成担当者
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１人
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１
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介護福祉士
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認知症介護実務者研修【基礎課程】
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介護従業者
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７人
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３
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４
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２級ヘルパー
介護福祉士
介護支援専門員
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認知症介護実務者研修【基礎課程】
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４ 勤務体制【２ユニットの勤務体制】
【１ユニット】
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昼間の体制
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早出勤務 ７：３０～１８：００ １人
日勤勤務 ９：００～１８：００ １人
遅出勤務 １０：３０～１９：３０ １人
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夜間の体制
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１人
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宿直・夜勤の別
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夜 勤
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【2ユニット】
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昼間の体制
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早出勤務 ７：３０～１８：００ １人
遅出勤務 １０：３０～１９：３０ １人
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夜間の体制
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１人
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宿直・夜勤の別
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夜 勤
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５ 利用状況（令和 年 月 日現在）
【２ユニット合計】
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利用者数
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１ユニット ９人 ２ユニット ６人 定員１５人
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要介護別
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要介護１： 人、 要介護２： 人、 要介護３： 人
要介護４： 人、 要介護５： 人 、 要支援２： 人
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６ ホーム利用に当たっての留意事項
・ 面会時間は午前１０時００分から午後８時００分までです。
上記時間以外に必要な場合は、ご相談下さい。
・ 門限は午後９時００分までです。
上記時間以外になる場合は、ご相談下さい。
・ 外出、外泊はご家族と相談して決定します。
なお、単独での外出は、その時の体調や天候などにより制限させて頂くことがありますので御了承下さい。
・持ち込みは最低の生活必要品はご用意願います。
（ライター・刃物等は火災や危険防止のため施設側で管理させていただきます。
また、衣類寝具にはっきりと記名していただきます。）
・火災防止のため、仏壇などには原則として火気の仕様を禁止しておりますので、ろうそく等は使用できませんが、電気により点灯するものは許可しています。
・ベッド・カーテン等（防炎仕様のもの）は各自がご用意願います。
・その他利用契約に基づく
７ 入居中、医療行為が必要と認められた場合の当施設の方針
当施設の入居は、基本的には最後の時まで過ごしていただくことです。
しかし、疾病や健康上の理由で医療的な処置が必要になる場合があることも事実です。
もし、医療行為が必要になった場合でも家族の方が望まれ、かつ条件が満たされるなら、当施設で生活していただくことは可能です。
当施設は介護職員で入居者の皆様の介護に当たっておりますので、医師や看護師が在籍しておりません。
よって入居者の皆様に対して、法律上医療行為ができないのが実情です。
医療行為は基本的に医師や看護師の他に入居者の皆様の家族でも認められておりますので、ご家族のご協力をいただいたり、看護師を派遣していただく方法、
又は両方を合わせて行っていた だく方法があると考えています。
具体的に考えられる医療行為として、
・糖尿病などで使用するインスリン注射
・胃ろう(流動食を含む食物などを呑み込めなくなった場合に胃から直接栄養物を注入する行為)
・導尿（尿道に管を入れ排尿する行為）
・吸引（のどに痰が絡んだとき吸引器で吸引する行為）
・褥瘡などの創処置(床ずれなど)
・在宅酸素
・ストマ(人工肛門など)
等が挙げられます。
上記に関する処置は医師や看護師など有資格者しか認められておらず、当事業所では対応しかねますが、入居者のご家族の方が処置する分については
法律上問題がないとされ、処置が認められておりますので、ご家族の方の対応や医療機関の依頼により引き続き入居可能となります。
当施設と医療機関、ご家族が話し合い納得した上で入居者の方に最善の方法を検討したいと考えています。
８ サービス及び利用料等
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保険給付サービス
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食事・排泄・入浴（清拭）・着替えの介助等、日常生活上の世話、日常生活上での機能訓練、健康管理、相談・援助等
上記については包括的に提供され、下記の表による要介護度別に応じて定められた金額（省令により変動あり）が自己負担となります。但し、入居後３０日に限り、下記金額に１日あたり３０円増しになります。
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保険対象外サービス
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別紙のサービスについては、各個人の利用に応じて自己負担となります。料金の改定は理由を伏して事前に連絡されます。
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居室の提供（家賃）
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２８、０００円／月 （１室）
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食事の提供
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１、２００円／日
食事代は、食材を発注する都合があるため、入院や外泊する日の１週間前までにご連絡ください。また、外泊、入院などで不在になる場合、1日３回の食事のうち1食でも食事された方は1日分の食費を請求させて頂きます。
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水道・光熱費
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２８、０００円／月
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冷・暖房費
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４、０００円／月 年間 ４８、０００円
冷・暖房費は、1年間の冷房費・暖房費の電気代金、灯油代金等48000円を均等に１２ヵ月で分割にした金額が月額となります。
なお、長期外泊、入院される場合でも利用者不在中の居室のみ冷・暖房を停止する事は出来ませんので、冷・暖房費は請求させていただきます。
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レクリエーション費
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実費
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個人消耗品の費用
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個人で使用した品は実費精算で自己負担となります。
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その他
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入居期間中に起きた場合の居室の汚れ、損傷等は修繕費用を実費請求させて頂きます。（経年劣化を除く）
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【基本料金】
１日あたりの自己負担分（生活保護世帯の自己負担はありません）
要支援２ ７４５円
要介護１ ７４９円
要介護２ ７８４円
要介護３ ８０８円
要介護４ ８２４円
要介護５ ８４０円
◎初期加算 １日/３０円
入居後３０日間に限り加算されます。
◎若年性認知症受入加算 １日/１２０円
若年性（満６５歳の誕生日の前々日までの方が該当）認知症の方やその家族に対する支援を促進する観点から、
本人やその家族の希望を踏まえた介護サービスを提供します。
◎医療連携体制加算 １日/３９円
なじみの関係の中で安心して暮らしておける認知症の方が、希望すれば重度化しても終
末期であっても、グループホームでの生活ができるだけ継続できるようにするため医療機
関と連携し、週１回程度、看護師が定期訪問しバイタルチェックや日常的な健康管理や相
談ができるための制度を導入していますので全員の方が対象です。
◎サービス提供体制強化加算 １日/６円
同一の事業所において長期３年以上勤務している職員が全体の３０％以上在籍している
場合に適用されます。
介護の業界は低賃金などの理由から職員が長期的に安定して稼動している事業所は少ない
のが現状ですが、そのように職員が安定して長期に渡り稼動することにより質の高い介護
サービスを提供する事業所に介護保険料の加算処置が認められ、さらなるサービス体制の
充実や強化を図ることを目的としています。
職員の退職などにより上記体制を維持することが困難になった時は、加算が適用されませ
んので、直ちにサービス提供体制強化加算分の利用料を値下げいたします。
◎認知症ケア専門加算 １日/３円
一定の基準を満たした認知症に対する専門知識を有する職員を配置し、認知症高齢者の
日常生活自立度がⅢ以上の入居者が５０％以上の場合に適用されます。
◎看取り介護加算
死亡日以前４～３０日 １日/１４４円
死亡日前日及び前々日 １日/６８０円
死亡日 １日/１、２８０円
医師が医学的知見に基づき回復の見込みがないと診断された場合、訪問介護事業所等の
連携により看取りを行った場合に加算されます。
介護職員処遇改善加算取得状況
◎介護職員処遇改善加算 Ⅰ
介護保険料の１割負担に１１．１％を乗じた金額
◎特定処遇改善加算 Ⅱ
介護保険料の１割負担に２．３％を乗じた金額
◎介護職員ベースアップ加算
介護保険料の１割負担に２．３％を乗じた金額
９ 協力医療機関
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協力医療機関名
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医療法人 藤井病院： 丸山歯科医院
医療連携体制契約医療機関 あおぞらクリニック
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協力医師
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氏名：小原 敦史 常勤・非常勤の別：常勤 訪問頻度：随時
氏名：丸山 龍雄 常勤・非常勤の別：常勤 訪問頻度：随時
氏名：菊地 一也 常勤・非常勤の別：常勤 訪問頻度；随時
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１０ 苦情相談機関
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ホーム苦情相談窓口
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担当者氏名：グループホームあい 担当 菅野 均
池本 竹美
受付時間 平日の午前９時００分～午後６時００分まで
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外部苦情申し立て機関
（連絡先電話番号）
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旭川市社会福祉協議会内 旭川市明るい福祉施設をつくる運営協議会
住 所旭川市５条通り４丁目 旭川市ときわ市民ホール１階
電話番号 （０１６６）２３－０７４２
Ｆ Ａ Ｘ（０１６６）２３－０７４６
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北海道国民健康保険団体連合会
住 所 札幌市中央区南２条西１４丁目国保会館
電話番号 （０１１）３２１－５１６１
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令和 年 月 日
（事業者） 株式会社 グレース
代表取締役 後藤英夫
住 所 旭川市川端町４条８丁目２番１８号
説明者名 印
私は、本書面に基づいて重要事項の説明を受けたことを確認します。
（利用者）
住所
氏名 印
（利用者代理人）
住所
氏名 印
（身元引受人）
住所
氏名 印
グループホーム「あい」の倫理綱領
私たちグループホーム「あい」で働くすべてのものは、認知症によって自立した生活が困難になった方々の安心と尊厳のある生活を守るために力を尽くすことに、
使命感と誇りを感じています。
グループホーム「あい」の利用者は自分で自分を守ることが難しくなっておられます。また、介護サービスは、利用者のプライバシーを守るため、人目に触れない形で提供される
という特性を持っています。それだけに、グループホーム「あい」で働く私たちは常に公正でなければならないと自覚しています。
私たちは利用者の利益を守ることを第一に考え、自らの行動の規範として以下の倫理綱領を守ることを誓います。このことは、利用者の安心と尊厳のある生活を守ると共に、
グループホーム「あい」に対する社会の信頼感を高め、ひいてはグループホーム事業の存続と発展に資するものと信じます。
認知症になっても住み慣れた町でふつうの生活を続けることができるグループホームが、多くの地域で生まれ、明るい長寿社会づくりに役立つようにしたいという私たちの夢が
実現することを心から願っています。
１ 私たちは、利用者を個人として尊重し、プライバシーを守り、安心と尊厳のある生活を実現するように努めます。
２ 私たちは、利用者が主体的な決定を行えるよう支援し、その決定を尊重します。
３ 私たちは、利用者が安らぎと自信を感じることができ、かつ安全と衛生が保たれた環境で生活ができるよう援助します。
４ 私たちは、利用者がその能力を最大限に発揮できるように努め、適切な介護を継続的に行うと共に、適切な医療が受けられるよう援助します。
５ 私たちは、利用者が家族や大切な人との通信や交流がはかれるよう支援し、個人の情報を厳重に守ります。
６ 私たちは、グループホームを地域に開かれたものにするとともに、利用者が地域社会の一員として生活することを支えます。
７ 私たちは、暴力や虐待および身体的精神的拘束を行いません。
８ 私たちは、いかなる理由においても差別は行いません。
９ 私たちは、苦情を前向きにとらえ、職員チームが一体となってよりよいサービスにつながるよう努力します。
10 私たちは、この事業の社会的責任を認識し、介護サービスに携わる者としての研鑽に努めるとともに、健全な運営によってサービスの継続性を
確保するよう努力します。
認知症高齢者施設グループホームあい
グループホーム「あい」利用者の権利
グループホームは、認知症によって自立した生活が困難になった方々に対して、安心と尊厳のある生活を営むことを支援するためのものです。
それは、家庭的ななじみのある環境、少人数の親しみのある人間関係、あるがままを受け入れる温かい雰囲気、それまで慣れ親しんできた生活の継続と
残された能力をできる限り活かした生活の組み立てによってもたらされます。
グループホームの利用者には、認知症についての正しい理解及び介護サービスについての専門的な知識と技術を持つ職員チームによって、
一人ひとりの状況と希望に会わせた適切な介護サービスを受ける権利があります。
グループホーム「あい」は、利用者が当然持つものとして、下記の10の権利とサービス提供者が守るべき10の倫理綱領を表明します。
本施設を携わるすべての者は、これらを尊重し守ることを誓います。
また、利用者とその家族が権利を行使することによって、いかなる不利益を受けることがないことも併せて宣言します。
利用者とか続投は以下の権利を事業者に対して主張することができます。
１ 独自の生活歴を有する個人として尊重され、プライバシーを保ち、尊厳を維持する権利
２ 生活や介護サービスにおいて、十分な情報が提供され、個人の自由や好み、および主体的な決定が尊重される権利
３ 安心感と自信を持てるよう配慮され、安全と衛生が保たれた環境で生活する権利
４ 自らの能力を最大限に発揮できるよう支援され、必要に応じて適切な介護を継続的に受ける権利
５ 必要に応じて適切な医療を受けることについて援助を受ける権利
６ 家族や大切な人との通信や交流が保たれ、個人情報が守られる権利
７ 地域社会の一員として生活し、選挙その他一般市民としての行為を行う権利
８ 暴力や虐待および身体的精神的拘束を受けない権利
９ 生活や介護サービスにおいて、いかなる差別も受けない権利
10 生活や介護サービスについて職員に苦情を伝え、解決されない場合は、専門家または第三者機関の支援を受ける権利
認知症高齢者施設グループホームあい
面会予定者記入用紙
令和 年 月 日
利用者氏名
記入者氏名
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面会予定者氏名
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年齢
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住 所
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続柄
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連絡先
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連絡先
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連絡先
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連絡先
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連絡先
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連絡先
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連絡先
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連絡先
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連絡先
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施設管理上、外部からの面会者については各出入り口に「施設訪問者記入表」をおいて、利用者様に面会に訪れた方の住居氏名等を記載していただいておりますが、
未記入あるいは記載漏れが多いことから、面会予定者を把握する為に何とぞご協力下さい。
また、上記の表に記載された方であってもご面会される場合は「施設訪問者記入表」に記載していただきます。
グループホーム「あい」入居時必要書類および費用
１ 利用契約書 ２通
（１部は家族の控えです）
２ 重要事項説明書 ２通 （１部は家族の控えです）
３ 利用代理人又は身元引受人指定書 １通
４ 利用者（契約者）本人、利用代理人
および身元引受人印鑑証明 各１通
（３ヶ月以内のもの）
５ 面会予定者記入用紙 １通
６ 第三者への情報提供同意書 １通
７ 診断書（認知症と診断されているもの） １通
８ 重度化対応・終末期ケア対応方針 １通
以上