認知症対応型共同生活介護利用契約書
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利用者
氏 名
性 別 男・女 生年月日 明・大・昭 年 月 日
被保険者証番号
要介護状態区分 要支援２ 要介護 1・２・３・４・５
要介護認定の有効期間 ～
被保険者証記載
の特記事項
（特記事項がない場合は斜線を引く）
認知症
診断名
診断医師名
診断年月日
利用代理人
氏 名
（利用者との関係： ）
指定認知症対応型共同生活介護の事業を行う者（以下「事業者」という）
事業者名 株式会社グレース 代表取締役 後藤英夫
（認知症対応型共同生活介護事業者の指定番号：No ０１９２９０２０６２ ）
事業所（認知症対応型共同生活介護事業所、以下「認知症高齢者グループホーム」
略して「グループホーム」という）
事業所名 グループホーム 「あ い」
利用開始月 令和 年 月 日
事業者は、認知症によって自立した生活が困難になった利用者に対して、家庭的な環境のもとで日常生活の介助を通じて安心と尊厳のある生活を営むことを支援します。
事業者は、本事業の社会的意義と責任を深く認識し、事業経営の安定とサービス水準の維持に努力すると共に、利用者に対してその権利を尊重し、礼節と尊厳を持って接するように努めます。
また、利用者、利用者代理人は、事業者や他の利用者との間に相互信頼と互助の精神によって良好な関係を形成するように努めなければなりません。
すべての関係者は、利用者が長期にわたり安心かつ快適に暮らせる共同生活の場として機能するよう、それぞれの立場で相互協力することを誓います。
第１条 （契約の目的）
事業者は、認知症対応型共同生活介護の介護保険法関係法令と本契約の各条項に従って認知症対応型共同生活介護サービス（以下「サービス」という）を提供し、利用者又は利用者代理人は事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払います。
第２条（契約期間と更新）
１ 本契約の契約期間は令和 年 月 日から令和 年 月 日までとします。
ただし、契約期間満了日以前に利用者が要介護状態区分の変更の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日は更新された場合は、変更後の要介護認定の満了日をもって契約期間の満了日とします。
２契約期間満了日の７日前までに、利用者又は利用者代理人から書面による更新拒絶の申し出がない場合、本契約は自動更新され、以降も同様とします。
３ 本契約が自動更新された場合、更新後の契約期間は、期間経過の翌日から更新後の要介護認定有効期間の満了日とします。ただし、契約期間満了日以前に利用者が要介護状態区分の変更の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合、変更後の要介護認定有効期間の満了日をもって契約期間の満了日とします。
第３条 （身元引受人）
１ 事業者は利用者に対して身元引受人を定めることを求めることがあります。ただし、社会通念上、身元引受人を定めることができない相当の理由がある場合はその限りではありません。
なお、利用者代理人は身元引受人を兼ねることができます。
２ 身元引受人は、本契約に基づく利用者および利用者代理人の事業者に対する債務について連帯債務者となると共に、事業者が必要と認め要請したときはこれに応じて事業者と協議し、身上監護に関する決定、利用者の身柄の引き取り、残置財産の引き取り等を行うことに責任を負います。
第４条 （利用基準）
利用者が次の各号に適合する場合、グループホームの利用ができます。
①要支援２以上の被認定者であり、かつ認知症の状態にあること
②少人数による共同生活を営むことに支障がないこと
③自傷行為の恐れがないこと
④常時医療機関において治療する必要がないこと
⑤本契約に定めることを承認し、重要事項説明書に記載する事業者の運営方針に賛同できること
第５条（認知症対応型共同生活介護計画の作成）
１ 事業者は、利用者の心身の状況、希望およびその置かれている環境を踏まえて、利用者および利用者代理人と介護従業者との協議の上、援助の目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した認知症対応型共同生活介護計画（以下「介護計画」という）を速やかに作成します。
２事業者は、介護計画作成後においても、その実施状況の把握を行い、必要に応じて介護計画の変更をします。
３ 利用者および利用者代理人は事業者に対し、いつでも介護計画の内容を変更するよう申し出ることができます。この場合、事業者は、明らかに変更の必要がないとき及び利用者又は利用者代理人の不利益となる場合を除き、利用者の希望に沿うように介護計画の変更を行います。
４ 事業者は、介護計画を作成し、またどう計画を変更した場合は、その介護計画を利用者及び利用代理人に対し内容を説明します。
第６条（サービスの内容及びその提供）
１ 事業者は、利用者に対して、前条により作成される介護計画に基づき次の各号の各種サービスを提供します。
① 介護保険給付対象サービスとして、下記のサービス等を提供します。ただし、これらのサービスは、内容毎に区別することなく、全体を包括して提供します。
ｱ 入浴、排泄、食事、着替え等の介護
ｲ 日常生活上の世話
ｳ 日常生活の中での機能訓練
ｴ 相談、援助
② 介護保険給付の対象外となる有料の各種サービスとして、別紙「重要事項説明書」の通り提供します。
２ 事業者は利用者に対し、利用開始後の介護計画が作成されるまでの間、利用者がその状態と有する能力に応じた日常生活を営むことができるよう適切な各種サービスを提供します。
３ 事業者は、身体的拘束その他利用者の行動を制限しません。ただし、利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合はこの限りではありません。
しかし、その場合も速やかな介助に努めると共に、理由を利用者本人に説明し、理由及び一連の経過を利用者代理人に報告します。
４ 事業者は、保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努め、利用者の利用状況を把握するようにします。
第７条（医療上の必要への対応）
１ 事業者は、利用者が病気又は負傷等により検査や治療が必要となった場合、その他必要を認めた場合は、利用者の主治医又は事業者の協力両機関において必要な治療等が受けられる
よう支援します。
２ 事業者は、利用者に健康上の急変があった場合は、消防署もしくは適切な医療機関との連絡を取り、救急治療あるいは緊急入院が受けられるようにします。
３ 事業者は、サービス供給体制の確保並びに夜間における緊急時の対応のために、別紙重要事項説明記載の協力医療機関と連携をとっています。
４ その他、医療行為が必要と認められた場合の当施設の方針としては、重要事項説明書第7項の医療行為が必要と認められた場合の当施設の方針によります。
第８条（利用料の支払い）
１ 利用者及び利用者代理人は事業者に対し、介護計画に基づき事業者が提供する介護保険給付サービス並びに介護保険給付サービスについて、別紙「重要事項説明書」の通り
の利用料等を支払います。
２ 事業者は、利用者が事業者に支払うべきサービスに要した費用について、利用者がサービス費として保険者支給を受ける額の限度において、利用者に代わって保険者より支
払いを受けます。（以下「法定代理受領サービス」という）。
３ 事業者は、利用者又は利用者代理人に対し、毎月１０日までに、前月の利用料等（居室の提供料（家賃）は含まない）及び翌月の居室の提供料（家賃）の請求書を送付しま
す。
請求書には、請求する金額を介護保険給付対象と対象外に分けた明細書を添付します。
４ 利用者又は利用者代理人は事業者に対し、前項の利用料等の支払いを当月３０日までに、事業者の指定する方法により支払います。
５ 事業者は、利用者又は利用者代理人から利用料等の支払いを受けたときは、利用者又は利用者代理人に対し、領収証を発行します。
第９条（法定代理受領サービス以外のサービス提供証明書の交付）
事業者は、法定代理受領サービスに該当しない認知症対応型共同生活介護サービスを提供した場合において、利用者又は利用者代理人から利用料の支払いを受けたときは、
利用者が償還払いを受けることができるように、利用者又は利用者代理人に対してサービス提供証明書を交付します。サービス提供証明書には、提供した介護保険給付対象の各種サービスの種類、内容、利用単位、費用等を記載します。
第10条（利用者及び利用者代理人の権利）
利用者及び利用者代理人は、グループホームのサービスに関し以下の権利を有します。これらの権利を行使することによって、利用者はいかなる不利益を受けることはありません。
①独自の生活歴を有する個人として尊重され、プライバシーを保ち、尊厳を維持すること
②生活やサービスにおいて、十分な情報が提供され、個人の自由や好み、及び主体的な決定が尊重されること
③安心感と自信を持てるよう配慮され、安全と衛生が保たれた環境で生活できること
④自らの能力を最大原意発揮できるよう支援され、必要に応じて適切な介護を継続的に受けられること
⑤必要に応じて適切な医療を受けることについて援助を受けられること
⑥家族や大切な人との通信や交流の自由が保たれ、個人情報が守られること
⑦地域社会の一員として生活し、選挙その他一般市民としての行為を行えること
⑧暴力や虐待および身体的拘束を受けないこと
⑨生活やサービスにおいて、いかなる差別も受けないこと
⑩生活やサービスについて職員に苦情を伝え、解決されない場合は、専門家または第三者機関の支援を受けること（苦情受付窓口は重要事項説明書に記載しています）
⑪利用者及び利用者代理人はサービス提供記録をいつでも閲覧することができること。
第11条（利用者及び利用者代理人の義務）
利用者及び利用者代理人は、グループホームのサービスに関し以下の義務を負います。
①利用者の能力や健康状態についての情報を正しく事業者に提供すること
②他の利用者やその他の訪問者及び事業者の職員の権利を不当に侵害しないこと
③特段の事情がない限り、事業者の取り決めやルール及び事業者またはその協力医師の指示に従うこと
ただし、利用者または利用者代理人が、介護や医療に関する事業者またはその協力医師の指示に従うこと拒否する旨を明示した書面を事業者に提示し、
それによって起こるべきすべてについて利用者及び利用者代理人が責任を負うことを明らかにした場合はその限りではありません。
④事業者が提供する各種のサービスに異議がある場合に、速やかに事業者に知らせること
⑤市町村並びに介護保険法その他省令に基づく事業者への立ち入り検査について利用者及び利用者代理人は協力すること
第12条（造作・模様替え等の制限）
１ 利用者及び利用者代理人は、居室に造作・模様替えをするときは、利用者又は利用者代理人は事業者に対して予め書面によりその内容を届け出て、
事業者の承認を得なければなりません。また、その造作・模様替えに要した費用及び契約終了時の原状回復費用は利用者及び利用者代理人の負担とします。
２ 利用者及び利用者代理人は、事業者の承諾なく居室の錠を取り替えたり、付け加えたりすることはできません。
３ 利用者及び利用者代理人は、居室以外のグループホーム内の造作・模様替え等をしてはなりません。
第13条（契約の終了）
次の各号の一に該当する場合は、この契約は終了します。
①要介護の認定更新において、利用者が自立もしくは要支援１と認定された場合
②利用者が死亡した場合
③利用者又は利用者代理人が第14条に基づき本契約の解除を通告し、予告期間が満了した日
④事業者が第15条に基づき本契約の介助を通告し、予告期間を満了した日
⑤利用者が病気の治療等その他のため長期にグループホームを離れることが決まり、かつその移転先の受け入れが可能となったとき
ただし、利用者が長期にグループホームを離れる場合でも、利用者又は利用者代理人と事業者の協議の上、居室確保等に合意したときは本契約を継続することができます。
⑥利用者が他の介護療養施設等への入所が決まり、その施設の側で受け入れが可能となったとき
第14条（利用者の契約解除）
利用者及び利用者代理人は事業者に対し、いつでも６０日の予告期間をおいてこの契約を解除することができます。
第15条（事業者の契約解除）
事業者は利用者及び利用者代理人に対し、次の各号に該当する場合においては、適切な予告期間をおいて、この契約を解除することができます。
但し、事業者は、解除通告をするに 当たっては、次の第２号を除き利用者及び利用者代理人に十分な弁明の機会を設けるものとします。
①正当な理由なく利用料その他自己の支払うべき費用を２ヶ月分滞納したとき
②伝染性疾患により他の利用者の生活又は健康に重大な影響を及ぼすおそれがあると医師が認め、かつ利用者の退去の必要があるとき
③利用者の行動が他の利用者の生活又は健康に重大な影響を及ぼすおそれがあり、かつ利用者に対する通常の介護方法ではこれを防止することができないと事業者が判断したとき
④利用者又は利用者代理人が故意に法令その他本契約の条項に重大な違反をし、改善の見込みがないとき
第16条（退去時の援助及び費用負担）
契約の解除あるいは終了により利用者がグループホームを退去するときは、事業者は予め退去先が決まっている場合を除き、居宅介護支援事業者又はその他の保険期間もしくは
福祉サービス期間等と連携して、利用者及び利用者代理人に対して、円滑な退去のために必要な援助を行います。なお、利用者の退去までに利用者の生活に要した費用等の実費は、
利用者及び利用者代理人の負担とします。
第17条（損害賠償）
１ 事業者は、利用者に対するサービスの提供に当たって、万が一、事故が発生し利用者の生命・身体・財産に損害が発生した場合は、不可抗力による場合を除き、速やかに利用者に対して損害を賠償します。但し、利用者に重過失がある場合は、事業者は賠償責任を免除され、又は賠償額を減額されることがあります。
２ 事業者は、万が一の事故発生に備えて重要事項説明書記載の通り損害賠償責任保険に加入しています。
３ 利用者の故意又は重過失により、居室又は備品につき通常の保守・管理の程度を越える補修が必要となった場合には、その費用は利用者又は利用者代理人が負担します。
第18条（秘密保持）
１ 事業者は、サービスを提供するうえで知り得た利用者及びその家族、利用者代理人などに関する秘密、個人情報については、利用者又は第三者の生命、
身体などに危険がある場合など正当な理由がある場合を除いて、契約中及び契約終了後、第三者に漏らすことはありません。
２ あらかじめ文書により利用者又は利用者代理人の同意を得た場合は、前項の規定にかかわらず、一定の条件の下で情報を提供することができます。
第19条（合意管轄）
本契約に起因する紛争に関して訴訟の必要が生じたときは、旭川地方裁判所を持って第一審管轄裁判所とすることを、利用者及び利用代理人、事業者はあらかじめ合意します。
第20条（契約に定めのない事項）
この契約に定めない事項及び疑義がある場合は、介護保険法令その他法令の定めるところにより、利用者及び利用者代理人、事業者が協議の上、誠意を持って処理するものとします。
以上の契約の証として本契約書を弐通作成し、利用者及び利用者代理人、事業者は記名押印の 上、各自その壱通を保有します。
令和 年 月 日
利用者 （住所）
（氏名） 印
利用者代理人（住所）
（氏名） 印
身元引受人 （住所）
（氏名） 印
事業者 （所在地）旭川市川端町４条７丁目４番２３号
（名称）株式会社グレース
代表取締役 後 藤 英 夫 印
