旭川市の株式会社グレース

高齢者や障害者のデイサービスやグループホームを提供

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利用契約書

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通所介護及び介護予防通所介護利用契約書
 
デイサービスセンター 虹 
 
契約当事者の表示
 
利用者
 
氏 名                             
 
性 別
男 ・ 女
生年月日
明・大・昭   年  月  日
被保険者証番号
 
要介護状態区分
要支援・要介護 1・2・3・4・5
要介護認定の有効期間
被保険者証記載の特記事項
(特記事項がない場合は斜線を引く)
 
 
利用者代理人
 
氏 名                            
(利用者との関係:           )
 
通所介護サービス及び介護予防通所介護サービスの事業を行う者(以下「事業者」という)
 
事業者名  株式会社 グレース       
 
事業所(通所介護サービス及び介護予防通所介護サービス略して「デイサービス」という)
(通所介護サービス及び介護予防通所介護サービスの介護保険指定事業所番号:0172903601)
 
事業所名  デイサービスセンター 虹                
 
利用開始日      平成  年  月  日
 
 
 
通所介護サービス及び介護予防通所介護サービスを利用するにあたり、重要事項の説明及び重要事項説明書の交付を受けて、下記のとおり契約を締結します。
 
 
 
第1条(契約の目的)
事業者は、通所介護サービス及び介護予防通所介護サービスの介護保険法関係法令と本契約の各条項に従って、通所介護サービス及び介護予防通所介護サービスを提供し、利用者又は利用者代理人は事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払います。
 
第2条(契約期間と更新)
         この契約の期間は、平成   年   月   日から1年間とし、以後第9条に該当しない場合を除き自動更新とします。
      ただし、契約期間満了日以前に利用者が要介護区分の変更の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合には、変更後の要介護認定の満了日をもって契約期間の満了日とします。
         この契約は、契約終了の7日前までに、利用者又は利用者代理人から書面による更新拒絶の申し出がない場合、本契約は自動更新され、以降も同様とします。
         本契約が自動更新された場合、更新後の契約期間は、期間経過の翌日から更新後の要介護認定有効期間を満了日とします。ただし、契約期間満了日以前に利用者が要介護区分の変更の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合には、変更後の要介護認定の満了日をもって契約期間の満了日とします。
 
第3条(通所介護サービス計画及び介護予防通所介護サービス計画の作成・変更)
         事業者は、利用者の心身の状況、希望およびその置かれている環境を踏まえて、利用者および利用者代理人と介護従事者との協議の上、援助の目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した通所介護サービス計画及び介護予防通所介護サービス計画(以下「介護計画」という)を速やかに作成します。
         事業者は、介護計画作成後においても、その実施状況の把握を行い、必要に応じて介護計画の変更を行います。
         利用者および利用者代理人は事業者に対し、いつでも介護計画の内容を変更するよう申し出ることができます。この場合、事業者は明らかに変更の必要がないとき及び利用者又は利用者代理人の不利益となる場合を除き、利用者の希望に添うように介護計画の変更を行います。
         事業者は、介護計画を作成し、また同計画を変更した場合は、その介護計画を利用者及び利用者代理人に対し、内容を説明すると共に同意を得ます。
 
第4条(サービスの内容及びその提供)
         事業者は、利用者に対して前条により作成される介護計画に基づき次の各号の各種サービスを提供します。
介護保険給付対象サービスとして、下記のサービスを提供します。ただし、これらのサービスは、内容毎に区分することなく、全体を包括して提供します。
·        入浴、食事、着替え等の介護
·        機能訓練指導員による機能訓練
·        相談、援助
介護保険給付の対象外となる有料の各種サービスとして、別紙「重要事項説明書」のとおり提供します。
         事業者は、身体拘束その他、利用者の行動を制限しません。ただし、利用者または、他の利用者等の生命または身体を保護するため緊急やむを得ない場合はこの限りではありません。しかし、その場合も速やかな解除に努めると共に、理由を利用者本人に説明し、理由及び一連の経過を利用者代理人に報告します。
         事業者は、サービスの提供記録を、この契約終了後2年間保管し、利用者の求めに応じて閲覧、複写物の交付をいたします。ただし、複写に際しては、事業者は利用者に対して、実費相当額を請求できるものとします。
         事業者は、保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努め、利用者の利用状況等を把握するようにします。
 
第5条(緊急時の対応)
事業者は、現にサービスの提供を行っているときに、利用者の病状の急変が生じた場合、その他必要な場合は、速やかに主治医又は協力医療機関の医師に連絡を取るなどの必要な措置を講じます。
 
第6条(利用料の支払)
         利用者又は利用者代理人は事業者に対し、介護計画に基づき事業者が提供する介護保険給付サービス並びに介護保険給付対象外サービスについて、別紙「重要事項説明書」のとおり利用料を支払います。
         事業者は、利用者が事業者に支払うべき通所介護サービス及び介護予防通所介護サービスに要した費用について、利用者が介護サービス費として保険者より支給を受ける額の限度において、利用者に代わって保険者より支払を受けます(以下「法定代理受領サービス」という)。
         事業者は、利用者又は利用者代理人に対し、毎月10日までに、前月の利用料の請求書を送付します。請求書には、請求する金額を介護保険給付対象と対象外に分けた明細書を添付します。
         利用者又は利用者代理人は事業者に対し、前項の利用料等を当月20日までに事業者の指定する方法により支払をします。
         事業者は、利用者又は利用者代理人から利用料等の支払を受けたときは、利用者又は利用者代理人に対し、領収書を発行します。ただし、銀行振込による支払いをした場合については、その銀行振込用紙の控えをもって領収書に代えさせていただきます。
 
第7条(利用者及び利用者代理人の権利)
利用者及び利用者代理人は、デイサービスのサービスに関して以下の権利を有しています。これらの権利を行使することによって、利用者はいかなる不利益を受けることはありません。
      独自の生活歴を有する個人として尊重され、プライバシーを保ち、尊厳を維持すること。
      生活やサービスにおいて、十分な情報が提供され、個人の自由や好み、および主体的な決定が尊重されること。
      安心感と自信を持てるよう配慮され、安全と衛生が保たれた環境で生活できること。
      自らの能力を最大限発揮できるよう支援され、必要に応じて適切な介護を継続的に受けられること。
      個人情報が守られること。
      暴力や虐待及び身体的・精神的拘束を受けないこと。
      生活やサービスにおいて、いかなる差別を受けないこと。
      生活やサービスについて職員に苦情を伝え、解決されない場合は、専門家または第三者機関の支援を受けること(苦情受付窓口等は重要事項説明書に記載しています。)
 
第8条(利用者及び利用者代理人の義務)
利用者及び利用者代理人は、通所介護及び介護予防通所介護のサービスに関して以下の義務を負います。
      利用者の能力や健康状態についての情報を正しく事業者に提供すること。
      他の利用者やその訪問者及び事業者の職員の権利を不当に侵害しないこと。
      特段の事情がない限り、事業者の取り決めやルール及び事業者又はその協力医師の指示に従うこと。
ただし、利用者又は利用者代理人が、介護や医療に関する事業者又はその協力医師の指示に従うことを拒否する旨を明示した書面を事業者に提出し、それによって起こるすべてについて利用者及び利用者代理人が責任を負うことを明らかにした場合はその限りではありません。
      事業者が提供する各種のサービスに異議がある場合に、速やかに事業者に知らせること。
      市町村並びに介護保険法その他省令に基づく事業者への立ち入り調査について利用者及び利用者代理人は協力すること。
 
第9条(契約の終了)
次の各号の一つに該当する場合は、この契約は終了します。
      要介護の認定更新において、利用者が要支援(通所介護)、自立(介護予防通所介護)と認定された場合。
      利用者が死亡した場合
      利用者又は利用者代理人が第10条に基づき本契約の解除を通告し、予告期間が満了した日。
      事業者が第11条に基づき本契約の解除を通告し、予告期間を満了した日。
      利用者が介護療養施設への入所が決まり、その施設の側で受入が可能になったとき。
 
第10条(利用者の契約解除)
利用者及び利用者代理人は事業者に対し、いつでも7日間の予告期間をおいてこの契約を解除することができます。
 
第11条(事業者の契約解除)
事業者は利用者及び利用者代理人に対し、次の各号に該当する場合においては、適切な予告期間をおいて、この契約を解除することができます。
ただし事業者は、解除通告をするに当たっては、次の第2号を除き利用者及び利用者代理人に十分な弁明の機会を設けるものとします。
      正当な理由なく利用料その他自己の支払うべき費用を3ヵ月分滞納したとき。
      伝染性疾患により他の利用者の生活又は健康に重大な影響を及ぼすおそれがあると医師が認め、かつ利用者の利用中止の必要があるとき。
      利用者の行動が他の利用者の生活又は健康に重大な影響を及ぼす恐れがあり、かつ利用者に対する通常の介護方法ではこれを防止することができないと事業者が判断したとき。
      利用者又は利用者代理人が故意に法令その他本契約の条項に重大な違反をし、改善のみこみがないとき。
 
第12条(契約終了時の援助及び費用負担)
契約を解約又は終了する場合には、事業者はあらかじめ居宅介護支援事業者に対する情報の提供並びにその他の保健医療サービス又は福祉サービス提供者を連携し、利用者に対して必要な援助を行います。なお、利用者の解約又は終了までに要した費用等の実費は、利用者及び利用者代理人の負担とします。
 
第13条(損害賠償)
         事業者は、利用者に対する介護サービスの提供に当たって、万が一事故が発生し、利用者の生命・身体・財産に損害が発生した場合は、不可抗力による場合を除き、速やかに利用者に対して損害を賠償します。ただし、利用者に重過失がある場合は、事業者は賠償責任を免除され、又は賠償額を減額されることがあります。
         事業者は、万が一の事故発生に備えて重要事項説明書記載のとおり損害賠償責任保険に加入しています。
         利用者の故意又は重過失により、活動場所又は備品につき通常の保守・管理の程度を越える補修等が必要となった場合には、その費用は利用者又は利用者代理人が負担します。
 
第14条(秘密保持)
         事業者は、サービスを提供する上で知り得た利用者及びその家族、利用者代理人等に関する秘密、個人情報については、利用者又は第三者の生命、身体等に危険がある場合など正当な理由がある場合を除いて、契約中及び契約終了後、第三者に漏らすことはありません。
         あらかじめ文書により利用者又は利用者代理人の同意を得た場合は、前項の規定にかかわらず、一定の条件の下で情報を提供することができます。
 
第15条(合意管轄)
本契約に起因する紛争に関して訴訟の必要が生じたときは、札幌地方裁判所をもって第一審管轄裁判所とすることを、利用者及び利用者代理人、事業者は予め合意します
 
第16条(契約に定めない事項)
この契約に定めのない事項及び疑義がある場合は、介護保険法令その他法令の定めるところにより、利用者及び利用者代理人、事業者が協議の上、誠意を持って処理するものとします。
 
以上を契約の証として本契約書を弐通作成し、利用者及び利用者代理人、事業者は記名押印の上、各自その壱通を保有します。
 
平成   年   月   日
 
契約者氏名
 
利用者             (住所)
 
(氏名)                                                                    
 
 
利用者代理人   (住所)
 
(氏名)                                                                    
 
 
身元引受人      (住所)
 
(氏名)                                                                    
 
 
事業者                        北海道旭川市川端町4条7丁目4番23号
                                             株式会社 グレース
代表取締役  後 藤  英 夫                       
 
事業所                        北海道旭川市川端町4条6丁目3番14号
                                             デイサービスセンター 虹                          ㊞

 

最終更新 2009年 11月 28日(土曜日) 10:20