診 断 書
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氏名 |
男・女 |
生年月日 |
明・大・昭 年 月 日 |
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住所 |
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病名 |
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【治療状況】 |
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血圧値 |
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感染症 |
無・有 （感染症名 ） |
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褥そう（床ずれ） |
無・有 （程度 ） |
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入浴 |
可 ・ 不可 |
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日常動作の訓練 |
可 ・ 不可 |
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障害高齢者の 日常生活自立度 |
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認知症高齢者の 日常生活自立度 |
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上記のとおり診断いたします。 平成 年 月 日 医療機関の所在地 医療機関の名称 医 師 |
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